Входит Ли Перелом В Страховку Дмс

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Входит Ли Перелом В Страховку Дмс». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

• ВИЧ, СПИД;
• опасные инфекционные болезни (оспу, полиомиелит, вызванный новым подтипом грипп, холеру, чуму, вирусную лихорадку и т.д.);
• наркологические заболевания;
• злокачественные образования;
• психические расстройства;
• заболевания, связанные с врождёнными аномалиями;
• туберкулёз;
• системные поражения соединительной ткани;
• почечную или печёночную недостаточность;
• хронический гепатит C,E,F,G;
• инвалидность (исключение – III группа).

Входит Ли Перелом В Страховку Дмс

На рынке страхования есть и услуга, получившая название «чек-ап». Это комплексная проверка состояния организма, которую может организовать страховщик перед оформлением полиса ДМС. Стоимость такой диагностики доходит до 50% цены за сам полис.

Страховая компания, предлагающая услуги ДМС, обязана иметь лицензию на соответствующий вид страховой деятельности. Лицензия выдается Федеральной службой страхового надзора России, в ней должен быть указан ее номер, наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.

Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.

Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС — это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.

В итоге понять, как оказывали одну и ту же, по своей сути, услугу в разных регионах или даже в разных ЛПУ вашего города, почти невозможно без классификации наименований (и применения технологий текстовой аналитики).

При изучении Стандарта можно понять, что никакая пневмотонометрия (так называется один из методов определения внутриглазного давления) в этом случае не делается — более того, она противопоказана при вирусных заболеваниях глаза. Наш знакомый эксперт такие неправомерные услуги объясняет просто: «Если поликлиника раскошелилась на новый аппарат, то надо же ей как-то отбить его стоимость».

ДМС – это разновидность медицинского страхования. Главное его отличие от ОМС в том, что оно не обязательное, а добровольное. То есть страховку можно покупать по желанию. Да, вы не ослышались, «покупать». Она платная, ее стоимость зависит от тарифного плана, а конкретнее – от объема услуг. Действует она год, но по желанию ее можно продлевать на больший период времени.

Положена ли выплата за разовую доп. нагрузку младшему медперсоналу?

• незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
• в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
• в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.

Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.

Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.

Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

ДМС – это индивидуальный вид страхования, при котором физическое лицо или организация – работодатель (страхователь) заключает договор со страховой компанией (страховщиком) для получения медицинских услуг при наступлении страхового случая. Застрахованным лицом, пользующимся услугами страхования, может стать как страхователь, так и любой другой человек (например, член семьи). На его имя выдается индивидуальный полис ДМС. Отказать в оформлении полиса ДМС страхования могут следующим категориям лиц:

• лицам, являющимся недееспособными;
• больным серьезными заболеваниями, на борьбу с которыми идут средства из государственного бюджета (рак, туберкулез);
• тем, кто совершал попытки суицида.

В договоре обычно ДМС указываются порядок, сроки и размеры платежей, оплата может быть произведена единовременно или по частям. Чаще всего заключаются соглашения, вступающие в силу после уплаты первого взноса. Чтобы понять, положена ли вам компенсация. нужно разобраться наступил ли страховой случай.

Положена ли выплата процедурной медсестре переболевшей COM id-19?

Полис ДМС действует во множестве ситуаций, например, при обострении хронической болезни; острых заболеваниях; получении травм, несчастных случаях; отравлениях и многих других случаях, ограниченных перечнем рисков указываемых в конкретном полисе. Когда компания отказывает в компенсации из-за нестрахового случая, скорее всего, она может сослаться на следующие случаи:

• ситуации, не предусмотренные программой страхования;
• травмы, полученные при осуществлении незаконных действий;
• умышленное причинение вреда своему здоровью, попытки суицида (исключение: поведение такого рода в результате незаконных действий третьих лиц);
• страховые случаи, причинами которых являются состояние алкогольного, наркотического опьянения, воздействие психотропных и токсических веществ;
• травмы и увечья, вызванные следующими обстоятельствами: воздействие радиации, химическая или биологическая атака, военные действия, террористические акты, стихийные бедствия, забастовки, волнения (если это не прописано в в полисе ДМС).
• выполнение медицинских процедур, не назначенных врачом;
• нарушение предписаний врача, самолечение;
• обращение в медицинские учреждения, не разрешенные договором страхования;
• лечение заболеваний, которые появились до вступления в силу договора.

При ДМС отдельные серьезные заболевания не попадают под действие полиса. Этот перечень определяется правилами страховой компании. Чаще всего, нестраховыми заболеваниями называют онкологические заболевания; опасные инфекции: оспу, холеру, чуму; венерические болезни; СПИД; туберкулез; диабет; психические заболевания; гепатиты разных видов; профессиональные заболевания; врожденные болезни; недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания; проблемы бесплодия.

При наступлении страхового случая для прохождения медицинских процедур и получения помощи застрахованное лицо должно обратиться с полисом ДМС и документом, удостоверяющим личность, в медицинские центры, перечисленные в договоре ДМС. В некоторых ситуациях (например, при получении консультации, вызове скорой помощи) следует звонить в страховую компанию по указанному в договоре номеру, чтобы менеджер организовал оказание соответствующей помощи.

Существуют специальные программы ДМС, которые предусматривают компенсацию застрахованному лицу понесенных затрат на лечение. Например, если это полис по обеспечению лекарственными препаратами. В таких ситуациях необходимо согласовать проводимые мероприятия со страховой компанией и убедиться в их соответствии договору. Страховая выплата (возмещение расходов) в этом случае осуществляется в следующем порядке:

• После прохождения лечения застрахованное лицо собирает пакет документов, необходимых для признания обоснованности понесенных расходов. В него входят:
  • Заявление в страховую компанию. Его можно подать в течение 90 дней со дня прохождения процедур;
  • Договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг;
  • Направление на процедуры от врача или выписанный рецепт;
  • Подтверждение оплаты процедур или медикаментов: счет, чек (квитанция);
  • Выписка из карты больного, заверенная подписью и печатью медицинской организации;
  • Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
• На основании полученных данных страховая компания составляет и проверяет акт страхового случая в течение 20 рабочих дней.
• Возмещение средств происходит в срок до 15 рабочих дней со дня утверждения страховщиком акта. Оплата производится наличным способом или безналичным переводом застрахованному лицу.

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты – страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

• костные переломы;
• ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
• повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
• отморожения и ожоги;
• оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения – коллеги, родственники – сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

ДМС – это добровольный финансовый продукт, в рамках которого страховая компания компенсирует расходы, связанные с медицинским лечением. Купить бланк защиты могут как обычные граждане, так и руководители компаний для своих сотрудников. Особой популярностью пользуется стандартный пакет, который отличается небольшой стоимостью и набором необходимых рисков. Рассмотрим, что входит в стандартный полис ДМС.

Непредвиденная ситуация может произойти с каждым. Это помощь, которая оказывается когда предоставляется угроза жизни застрахованного клиента.

Включает:

• вызов скорой помощи, которая приезжает за считанные минуты
• оказание первой помощи на месте
• проведение диагностики
• транспортировка в стационар с целью госпитализации

По договору можно воспользоваться госпитализацией, в рамках которой происходит наблюдение 24 часа в сутки в специальном учреждении. В правилах ДМС сказано, что стационарное лечение заранее согласовывается с сотрудником страховой компании. Потребуется обратиться к своему менеджеру, уточнить список медучреждений и выбрать то, которое максимально подходит вам.

По риску:

• консультация опытного профильного врача
• полное обследование
• диагностика заболевания
• хирургия, в случае необходимости
• физиотерапия
• прием специальных препаратов, по назначению лечащего врача

Что касается диагностики, то специалисты выбранного центра возьмут все необходимые анализы, сделают УЗИ, ЭКГ, томографию и иные процедуры, необходимые для получения полной информации по состоянию здоровья. Дополнительно следует отметить, что бывают случаи, когда после полного обследования пациента требуется транспортировка в другое медицинское учреждение, с целью оказания помощи. Вы должны понимать, что все расходы по транспортировке также компенсирует страховая компания.

Пожалуй, это самые приятные процедуры, которыми может воспользоваться застрахованный клиент. Однако не стоит надеяться, что сможете просто отдохнуть и восстановить силы после работы. В рамках пакета предусмотрено исключительно восстановление после серьезного заболевания. Также воспользоваться лечением смогут те клиенты, которые получили серьезные травмы, в том числе инвалидность.

В перечень услуг может быть включено:

• пребывание в санаторном учреждении, с которым у страховщика есть договорные отношения
• физиотерапия: процедуры лазером, магнит и иные процедуры, которые помогут улучшить общее самочувствие и восстановить силы
• лечебный массаж и физкультура
• грязевые ванны
• мануальная терапия
• подготовка индивидуального питания с целью снижения веса
• гирудотерапия (лечение с помощью пиявок)

Срок пребывания в санатории определяется в отношении каждого застрахованного гражданина. Кому-то достаточно 10 дней, в то время как другие нуждаются в месячном восстановлении.

Большинство страховых компаний готовы оплачивать услуги стоматолога в рамках стандартного пакета.

В пакет могут входить:

• консультация у специалиста
• диагностика ротовой полости
• лечение острой боли
• плановое лечение кариеса
• удаление зубов любой сложности

Что касается протезирования, то в большинстве случаев это не включено в стандартный пакет рисков.

Никто не любит многочисленные очереди, без которых сложно представить бесплатную медицину. В рамках пакета можно огородиться от лишних хлопот и закрепиться за квалифицированным терапевтом, который будет оказывать помощь по первому требованию.

Семейный врач:

1. Контролирует состояние здоровья застрахованного лица в удобное для застрахованного гражданина время. При этом клиенту не обязательно лично посещать медицинское учреждение, поскольку общение доступно дистанционно.
2. Проводит лечение и контролирует состояние пациента во время больничного.
3. Забирает все необходимые анализы на дому.
4. Привлекает врачей узкой специальности, которые осматривают пациента на дому.
5. Предоставляет необходимые справки, которые выдаются после осмотра или лечения.
6. Определяет в госпиталь, если необходимо специальное лечение в стационаре.

Некоторые страховые компании предлагают скачать специальную программу, через которую получать помощь опытного медицинского сотрудника. Для консультации с врачом потребуется выбрать врача и время. Общение доступно по обычной или видео связи с любого гаджета, с выходом в интернет. Важно учитывать, что некоторые страховщики прописывают количество обращений, в пределах которых застрахованный может пользоваться услугами семейного доктора.

Благодаря расширенному пакету можно обеспечить себя качественной медицинской защитой на год. Необходимо отметить, что такая добровольная защита стоит в разы дороже, но эти расходы всегда окупаются, если застрахованный активно пользуется услугами медицинских специалистов.

В расширенный полис входит:

Беременность	В данном случае речь идет про ведение беременности и роды. Будущая мама сможет консультироваться и стоять на учете у лучшего гинеколога платной клиники, сдавать анализы без очереди, получать необходимые консультации и выписки. Что касается родов, то в данном случае предусмотрена платная палата со всеми удобствами, даже на время сохранения.
Протезирование зубов	Не секрет, что вставить протез зуба – это дорогое удовольствие. В рамках программы ДМС можно сделать протезирование всей ротовой полости.
Психотерапевт	Доступны консультации и лечение у лучших психотерапевтов.
Массаж	Можно записаться на массаж по своему усмотрению. Назначение врача не требуется. При необходимости доступен также лечебный массаж.
Лазерная косметология	Это новый пакет рисков, который готовы включать некоторые страховщики. В договоре строго оговорено, какими процедурами и в какой клиники сможет воспользоваться застрахованный клиент.
Бассейн	Выдается абонемент на фиксированное количество посещений в бассейн.

Для получения страхового возмещения оплаченные медицинские услуги должны быть признаны страховым случаем в установленном порядке (а не только по звонку диспетчеру). Для этого застрахованный подаёт в страховую компанию заявление с приложением документов, в том числе:

• документ(ы), подтверждающие наступление страхового случая (направление поликлиники или скорой помощи с диагнозом и т.д.);
• договор с медучреждением на оказание услуг;
• документы, подтверждающие факт оплаты услуг и их стоимость;
• выписку из истории болезни, медицинской карты.

Страховая компания рассматривает заявление и принимает мотивированное решение о полном или частичном возмещении расходов клиенту либо отказе.

Отказать в возмещении полностью или частично страховщик может, если;

• оплаченная услуга не входит в состав страховых случаев;
• медучреждение не подпадает под действие полиса;
• расходы клиенту на медицинскую помощь компенсировало иное лицо;
• клиент предоставил ненадлежащие документы или нарушил другие условия для страховой выплаты;
• срок договора страхования истёк;
• исчерпан лимит страховой выплаты;
• возникли обстоятельства непреодолимой силы, которые препятствуют выплате возмещения.

Если владелец полиса ДМС не согласен с решением, он вправе потребовать выдать документ и обратиться в суд с иском к страховщику. При согласии клиента страховая переводит ему средства оговорённым в договоре способом в установленные сроки.

Возмещение расходов на получение медицинской помощи для владельца полиса ДМС может превратиться в затяжную эпопею с непредсказуемым результатом.

Чтобы этого не произошло, нужно внимательно читать договор, аккуратно соблюдать его условия и по «каждому чиху» советоваться со страховщиком.

Различают стандартный полис ДМС и полис с дополнительными страховыми программами. В стандартном полисе обычно предусмотрены:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• базовая стоматология (рентген, пломбирование, лечение каналов);
• базовые обследования и процедуры;
• госпитализация;
• обеспечение медикаментами на всем ее протяжении;
• скорая помощь;
• вызов врача на дом.

Дополнительно, оплатив повышенную страховую премию, застрахованный может расширить список услуг по добровольному медицинскому страхованию. Это может быть:

• ведение беременности и принятие родов (включая услуги УЗИ, гинеколога и т.п.);
• защита и лечение от укуса клеща;
• медицинская помощь за границей;
• расширенная стоматология, например, протезирование;
• услуги личного врача;
• санаторно-курортное лечение и многое другое.

Что собой представляют предложенные услуги и почему их нельзя получить по ОМС? Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает прикрепление застрахованного к одной из поликлиник, с которыми работает страховая компания. Клиент может получить консультации и лечение у профильных специалистов без очереди, а также, рассчитывать на базовые диагностические исследования и физиотерапию. Более дорогостоящие исследования, такие как МРТ и КТ, по стандартному полису ДМС не предоставляются.

• Лечение онкологии: страхование онкологических заболеваний возможно!
• Полис ДМС для ребенка – роскошь или необходимость?
• ДМС и ОМС: какой вид страхования выбрать?
• ДМС: проблемы, с которыми Вы можете столкнуться в лечебном учреждении

Страховой случай – это обращение застрахованного в клинику за получением врачебной помощи, например, при травмах, обострениях заболеваний, проблемах при беременности или для профилактических процедур. Этот список может быть расширен или сокращён по вашему желанию. Главное убедиться, что все риски, от которых вы хотите застраховаться, перечислены в полисе.

Обязательно нужно проверить полноту базовых видов помощи, а также тех услуг, которые вы добавили в программу. Убедитесь, что описания медицинских услуг не содержат скрытых ограничений и включают услуги всех необходимых вам специалистов. Некоторые программы могут ограничивать количество обследование у специалистов, проверьте, что это вас устраивает.

Как правило, исключениями из стандартных страховых полисов являются сахарный диабет, психические, онкологические, профессиональные и острые инфекционные заболевания, пороки развития и врождённые патологии, а также заболевания, требующие хирургического вмешательства или пересадки органов и тканей.

При покупке полиса нужно обязательно удостовериться, что в исключения не попадают доброкачественные опухоли, варикозные и грибковые заболевания, болезни суставов и кожи, аллергии, а также другие распространённые недуги.

Если вы хотите получать какие-то особенные медицинские услуги по полису ДМС, обязательно уточните у страховщика, не попадает ли данный вид медицинского обслуживания в список исключений. В исключения часто попадают различные медицинские процедуры, виды лечения и диагностики, лекарственные средства, не предусмотренные программой страхования. Сложные операции на мозге и сердце, трансплантация органов и тканей, пластические операции и лечение бесплодия тоже не будут оплачиваться страховой.

При этом в страховку должны быть включены компьютерная томография, рентгенологические, иммунологические и аллергологические исследования, открытые и эндоскопические операции, медикаменты и расходные материалы в случае стационарного лечения.

Убедитесь, что сроки госпитализации не имеют ограничений по страховым лимитам или количествам дней пребывания в стационаре. Уточните, что страховая полностью оплатит стоимость операции, включая все расходные материалы. Проверьте, нет ли в страховке скрытых лимитов по количеству или стоимости тех или иных процедур.

Если в вашу программу входит стоматология, проверьте ограничения этой части страховки по количеству зубов, подлежащих лечению или объёму процедур. Стандартными исключениями по стоматологии являются протезирование, косметические процедуры, а также ортодонтическое и ортопедическое лечение зубов.

Стоматологическая программа должна включать профилактическую помощь, лечение пародонтитов, стоматитов и гингивитов в начальной форме, обезболивание и диагностику, а также многое другое.

Выплаты по дмс при переломе ноги

Сергей Пискулин: «Страховщик не занимается экспертизой нетрудоспособности, поэтому не выделяет лиц с хроническими заболеваниями, по которым возможно оформить инвалидность той или иной группы».

Тимур Гилязов: «В рамках корпоративного договора есть только ограничения, предусмотренные договором для всей группы застрахованных. Застрахованные с хроническими заболеваниями идут на общих основаниях до момента установления группы инвалидности, так как обострения хронических заболеваний считаются страховым случаем».

Андрей Ляпунов: «Хронические заболевания вне обострения — это нестраховой случай. Если у человека обострение длительного хронического заболевания, не являющегося исключением из программы ДМС, страховая компания будет оплачивать необходимую медицинскую помощь, но потом это будет учтено в страховом тарифе».

Дмитрий Юрьев: «По статистике, люди, имеющие заболевания, связанные с инвалидностью, чаще обращаются за медицинской помощью, им чаще требуются дорогостоящие медицинские услуги и госпитализация, поэтому выплаты страховых компаний клиникам в течение года по таким клиентам в среднем кратно выше, чем по относительно здоровым. По этой причине, как правило, полис ДМС для них стоит примерно в полтора раза дороже, тариф зависит от причин инвалидности.

В корпоративных договорах анкетирование чаще всего не предусмотрено, поэтому для людей с хроническими заболеваниями условия оказания услуг идентичны условиям для остальных сотрудников и, соответственно, обходятся дешевле, чем при индивидуальном страховании».

Тимур Гилязов: «По обслуживанию, связанному с инвалидностью, могут быть ограничения, либо для данного сотрудника может быть рассчитан повышенный тариф для амбулаторно-поликлинической части (например, при диабете)».

«И полностью трудоспособный человек, и инвалид первой группы по зрению одинаково подвержены риску заболеть гриппом или быть укушенным энцефалитным клещом». Сергей Пискулин

Сергей Пискулин: «Классическая программа ДМС подходит абсолютно всем работникам страхователя — юридического лица: и здоровым, и лицам, имеющим хронические заболевания, и работникам, которые имеют инвалидность».

Тимур Гилязов: «Работодатель может и не знать об инвалидности или знать, но не погружаться. Тогда и страховая может об этом не узнать до момента, когда обращение застрахованного будет связано с его инвалидностью. Если страховщик узнает об этом от ЛПУ, то может ввести санкции по отношению к застрахованному (отказ в обслуживании, повышенный тариф или даже открепление от договора). Мы просим клиентов сообщать заранее (если это возможно), тогда мы примем на страхование на дополнительных условиях, в этом случае никаких ограничений не будет».

Андрей Ляпунов: «Сообщать об инвалидности желательно, в случае выявления инвалидности застрахованному не будут оплачиваться медуслуги, связанные с данным заболеванием».

Дмитрий Юрьев: «Если человек с инвалидностью при заключении индивидуального договора скроет этот фактор и будет застрахован по обычному договору, то впоследствии столкнется с серьезными ограничениями в обслуживании. В рамках корпоративного договора, как правило, есть оговорка, что в случае выявления заболеваний, связанных с инвалидностью, застрахованный может быть откреплен от договора или переведен на сокращенную программу».

Сергей Пискулин: «У страховой компании в рамках ДМС нет ни полномочий, ни задачи по проверке подлинности инвалидности».

Тимур Гилязов: «В корпоративном страховании таких проверок мы не проводим, мы считаем, что работодатель априори прикрепляет к страхованию порядочных людей. Тем более что в ДМС пользы от поддельной или фальшивой инвалидности нет».

Полисы ДМС выдаются на разные виды программ, которые подразумевают:

1. Базовое покрытие.
2. Расширенное обслуживание.
3. Программы люкс.

Как правило, в базовую страховку включается:

• возможность консультации у высококлассных специалистов;
• госпитализация;
• вызов врача на дом;
• скорая медицинская помощь;
• обследования и анализы;
• базовая стоматология, включая уход и отбеливание. Имплантация в базовое покрытие, как правило, не входит.

Добровольное медицинское страхование – вопросы и ответы

Страховой случай для компании наступает в случае наступления острого, а также обострения хронического заболевания, травме и других внезапно наступивших обстоятельствах.

В зависимости от страховой программы пациенту может быть оказаны следующие виды медицинской помощи:

• лечебная;
• диагностическая;
• реабилитационно-восстановительная;
• диспансерная;
• профилактическая;
• фармацевтическая.

Если работодатель обеспечил полисом добровольного медицинского страхования, то для получения от него максимальной пользы, следует:

1. Выяснить, прикреплены ли вы договором к одной клинике либо к сети мед учреждений.
2. Уточнить на сайте страховщика либо у представителя работодателя, в каких случаях нужно записываться на прием через “колл”-центр страховой компании, а в каких – обращаться в напрямую в поликлинику.
3. Если вам назначено лечение либо диагностика, которого нет в закрепленном договоре мед учреждении, то прежде чем его получать, согласуйте ситуацию со страховой компанией. В случае назначения врача, страховая компания не сможет вам отказать, даже если это потребует с ее стороны отхода от привычных схем оказания медпомощи.
4. Получая амбулаторное либо диспансерное лечение, соблюдайте назначения врача, не нарушайте установленный в мед учреждении режим.

При соблюдении этих советов полис ДМС даст вам возможность получать более качественную медицинскую помощь в отличие от обычного полиса обязательного медицинского страхования. (Статью – сравнение ОМС и ДМС можно почитать на сайте). А также поможет сэкономить круглую сумму на лечении.

И, возможно, покроет дорогостоящее лечение, на которое самостоятельно вы бы вряд ли решились.

Все плюсы и минусы использования ДМС читать здесь.

О том, как получить налоговый вычет – здесь.

Добровольное медицинское страхование дает возможность не зависеть от далеко не идеальных условий лечения, предоставляемых на бесплатной основе. Обладатели заветного полиса могут сами выбирать, в каких клиниках они хотят обследоваться, избавить себя от необходимости подолгу ожидать записи к узкому специалисту и томиться в очередях. В крупных компаниях ДМС является частью соцпакета, работодатель сам оплачивает стоимость медобслуживания для своих сотрудников. Состоятельные россияне приобретают полисы ДМС за собственные средства.

В договоре между страховой компанией и клиентом перечислены услуги, которые будут оказаны застрахованному, когда в этом возникнет необходимость. Человек может стать пациентом любого государственного или частного учреждения, с которым организация, предоставляющая страховые услуги, подписала соглашение о сотрудничестве.

Объем медицинских услуг ограничивается страховой суммой, в пределах которой клиент может:

• лечиться амбулаторно или в стационаре;
• проходить различные виды диагностических обследований;
• получать консультации узких специалистов;
• пользоваться услугами экстренной медпомощи;
• обращаться в стоматологические клиники для лечения и протезирования зубов;
• проходить курс оздоровления и лечения в санаториях и профилакториях;
• получать необходимые лекарственные препараты, условия повышенной комфортности в стационаре и другие указанные в договоре преимущества.

В зависимости от стоимости полиса ДМС его обладатель может рассчитывать на оказание широкого спектра услуг, а может быть ограничен только наиболее востребованными направлениями медпомощи. Чем больше возможностей для пациента, тем выше стоимость добровольного страхования.

Заключая договор добровольного медстрахования, стороны оговаривают список лечебных и профилактических услуг, на получение которых может рассчитывать обладатель полиса. Конкретный перечень зависит от того, какой именно продукт приобретает страхователь.

Как правило, речь идет об одном из четырех пакетов: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор. Это достаточно широкие понятия, тем более что каждая страховая компания выбирает свой путь формирования предложений для привлечения клиентов. Проще перечислить, какие типы медицинских процедур могут быть зафиксированы в договоре ДМС.

• Амбулаторное лечение

Заключить договор обязательного медицинского страхования может любое физическое или юридическое лицо, а также их представители, получившие доверенность на совершение этих действий, заверенную нотариусом.

В роли застрахованных могут выступать исключительно физические лица, при этом наличие гражданства не имеет значения. Это значит, что получать медпомощь по полису ДМС могут граждане РФ, других государств и лица без гражданства.

Отказ в заключении договора получают три категории лиц:

1. Недееспособные.
2. Люди с заболеваниями, лечение которых по закону полностью обеспечивается из государственного бюджета и сопровождается соблюдением карантинных мероприятий. Речь идет о таких диагнозах, как туберкулез, сложные расстройства психики, ЗППП, особо опасные инфекции.
3. Пациенты с онкологией.

Какие услуги входят в стандартный полис ДМС?

У обладателя документа, подтверждающего его право на врачебную помощь по программе ДМС, есть два способа обратиться в лечебное учреждение.

1. Прямой доступ.

   В приложении к договору перечислены все клиники, с которыми страховая компания заключила соглашения о сотрудничестве. Клиент имеет право на прием специалистами любого из этих учреждений.

2. Звонок страховщику.

   Прежде чем отправиться в медцентр, пациент набирает круглосуточный номер, по которому ему моментально ответит представитель страховой компании, выслушает информацию о возникших проблемах со здоровьем и осуществит подбор подходящей клиники, в которой клиент компании гарантированно получит квалифицированную помощь.

   Такая помощь специалиста неоценима, если человек плохо ориентируется в специализации лечебных учреждений, а также если помощь потребовалась ночью или в выходной день. В должности оператора работают люди с медицинским образованием, которые смогут по жалобам пациента приблизительно оценить его состояние и грамотно выбрать оптимальное место оказания врачебной помощи.

Сотрудникам предприятий, где добровольное медстрахование является частью соцпакета, нет необходимости самостоятельно обращаться к страховщику, чтобы оформить полис ДМС. Их выдачей занимается одно из подразделений организации, например, кадровое. Рекомендации потребуются гражданам, решившим самостоятельно заключить договор для себя и членов своей семьи.

Шаг 1. Устанавливаем границу бюджета на ДМС

Диапазон цен на полисы очень широк – от 8 до 200 тысяч рублей, и это далеко не предел. Страхователь может оплатить его стоимость одним платежом, а может вносить несколько сумм. Более дорогие варианты гарантируют широкий спектр услуг, однако каждый исходит из собственных финансовых возможностей и подбирает вариант, подходящий по цене.

Если не брать в расчет варианты для VIP-клиентов, ориентироваться можно на следующие цены:

Уровень полиса	Набор услуг в полисе	Диапазон стоимости полиса
Базовый	Амбулаторные услуги (терапевт, ограниченное количество консультаций узких специалистов, дневной стационар, базовые лабораторные исследования)	8 000 – 35 000 рублей
Расширенный	+ экстренная медицинская помощь (включая дни пребывания в реанимационном отделении с питанием и уходом, оперативные вмешательства в связи с травмами, дополнительные диагностические исследования)	+ 5 000 – 12 000 рублей
	+ стоматология (консультации специалистов, лечение нескольких зубов в год, удаление, физиотерапия, профессиональная чистка)	+15 000 – 35 000 рублей
Полный	+ санаторно-курортное и реабилитационное лечение	+12 000 – 65 000 рублей
	+ лекарственное обеспечение	+ 3 000 – 50 000 рублей

Сумма со знаком плюс добавляется к базовым услугам, которые обязательно присутствуют во всех страховых продуктах.

При наличии хронических заболеваний, требующих специфических видов помощи, в стоимость полиса включаются соответствующие манипуляции.

Шаг 2. Выбираем страховую компанию

Купить полис ДМС можно у любой из десятков страховых компаний, работающих на российском рынке. По данным Банка России верхние строчки рейтинга занимают:

	Название компании	Доход от продажи полисов ДМС (тыс. руб)	Выплаты в рамках ДМС (тыс. руб)
1	«Согаз»	60 244 125	52 630 412
2	«Росгосстрах»	19 699 922	6 084 330
2	«Ресо-Гарантия»	17 554 644	13 597 268
3	«Альфастрахование»	15 357 439	11 203 782
4	«Ингосстрах»	10 891 116	8 375 969
6	«ВСК Страхование»	7 181 917	3 790 684
7	«Группа Ренессанс Страхование»	6 852 744	4 669 700
8	ООО «СК «Согласие»	3 654 654	2 280 500

Предпочтение при выборе стоит отдавать компании, входящей в список лидеров рынка. На это есть несколько причин. Это и большой опыт, и наличие собственных медучреждений или налаженные долгосрочные связи с клиниками-партнерами.

В крупных городах, где работает большое количество страховщиков и медицинских учреждений, можно обратиться за помощью к страховым брокерам. Специалисты такой компании хорошо ориентируются в положении дел и посоветуют, какой полис ДМС лучше выбрать, исходя из предполагаемого бюджета и потребностей.

Шаг 3. Оцениваем сумму возмещения по ДМС

Организации и предприятия, страхующие своих сотрудников по программе добровольного медстрахования, действуют примерно так же. Отличие заключается в необходимости выбирать из большего количества предложений и соблюдать больше формальностей при подписании договора.

Например, в нем необходимо отразить:

• полный список застрахованных (сотрудников, которые имеют право пользоваться услугами ДМС);
• принципы взаимодействия со страховщиком и работников, и представителя работодателя, ответственного за решение текущих вопросов по ДМС.

Кроме того, в трудовых договорах фиксируется требование по оформлению полиса ДМС, а в коллективном договоре в общих чертах перечисляются услуги, предоставляемые работникам фирмы.

На то, сколько стоит полис ДМС, влияет не только список предоставляемых услуг, но и другие важные условия:

• состояние здоровья. Наличие хронических заболеваний и вредных привычек автоматически зачисляет клиента в категорию повышенного риска, что неизбежно отражается на цене страховки;
• возраст. Если человеку меньше 39 лет, полис обойдется ему дешевле, чем 59-летнему при прочих равных условиях;
• пол. Мужчинам добровольное страхование обходится дороже, чем женщинам. Согласно медицинской статистике, они чаще травмируются, их больше задействовано в опасных для здоровья отраслях производства, они более подвержены риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
• наследственность, перенесенные травмы. Наличие серьезных заболеваний у родителей и других кровных родственников, а также полученные в детстве или подростковом возрасте травмы повышают стоимость страховки.

ДМС – это дополнение к системе обязательного медицинского страхования. Перечень возможных медсервисов зависит от программы. Например, полис «Стоматологическая помощь» от компании «РЕСО-Гарантия» позволяет проходить лечение именно по этому направлению, программа «АльфаКЛЕЩ» от «АльфаСтрахования» – это медпомощь в случае угрозы клещевого энцефалита.

Что самое важное в страховом полисе ДМС?

Все медицинские учреждения, с которыми заключает договор страховая компания, серьёзно проверяются. Клиники предоставляют страховщикам скидки «за объёмы», что в конечном счёте увеличивает перечень медпроцедур, доступных страхователю.

• амбулаторное лечение,
• вызов врача на дом,
• услуги скорой помощи,
• лечение в стационаре.

Это обращение застрахованного лица в период действия страхового договора в лечебное учреждение, указанное в договоре медстрахования. При этом доставка в клинику также может оплачиваться страховой компанией. Перечень исключений и заболеваний, на которые распространяется страховка, указывается в договоре.

Выплата по ДМС, как правило, натуральна. Страховщик оплачивает счета медучреждений, где оказывали помощь застрахованному лицу. При этом оплата счетов не производится «в слепую». Страховщик может уменьшить перечисляемую сумму, если эксперты решат, что некоторые медицинские услуги были излишними.

Чаще всего программы «Стоматология», «Поликлиническое обслуживание» и «Лекарственное обеспечение» можно купить отдельно. А вот сервис «Лечение в стационаре» обычно отдельно не продаётся.

Это сумма, в пределах которой страхователь может получить медицинские услуги. Чем больше лимит страхового покрытия, тем дороже страховка. Это относится не только к программам ДМС. Расчёт стоимости ОСАГО, каско или страхования выезжающих за рубеж также зависит от лимита ответственности страховщика.

Да. Можно заключить «семейный» договор медстрахования. Однако список лиц, включённых в программу ДМС, всё же должен быть ограничен. Принцип «автогражданки» в системе ДМС не работает. Обязательное автострахование предусматривает возмещение вреда здоровью любому количеству обезличенных пассажиров и водителей. Если пешеход попадёт в ДТП, ему так же полагается выплата по ОСАГО. В сфере же ДМС всё персонифицировано.

Особенностями системы добровольного страхования являются многовариативность и гибкость. Но денежные средства за осуществленные процедуры могут возмещаться исключительно при наступлении оговоренного случая, наличия в прилагаемом перечне. Поэтому стоит со всем вниманием подойти к процессу подбора страховки.

Компенсация выплачивается при оказании медуслуг следующих видов:

• отдельные – доступны в специальных, акционных предложениях;
• экстренные;
• плановые – только в рамках выбранного пакета и при наличии процедуры в приложенном перечне.

Существуют следующие три варианта:

• базовый – не компенсируются;
• расширенный – сумма компенсируется в различном объеме, предоставляется только при неотложных услугах;
• полный – предусмотрены выплаты по страховке за проведение всех встречающихся разновидностей (плановых, экстренных, отдельных).

Операция по полису ДМС осуществляется в предусмотренных специализированных учреждениях. Подробный список больниц и клиник является неотъемлемой частью заключенного договора на страхование.

Похожие записи:

• Кэк по счету 20551 с 2020 года последние новости
• Что такое валидный номер исполнительного производства
• Ветеран труда мурманской области в 2020 году